Aspectos neuropsicológicos

¿Cómo es el perfil neurocognitivo del paciente con distrofia muscular de Duchenne?

P. Duque San Juan

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) cursa, a veces, con alteración neurocognitiva. Dicha alteración neurocognitiva no es focal, esto es, no suele presentar alteración de dominios informativos de la cognición (como memoria, percepción, cognición espacial), en denominación del modelo de NEF (neuropsicología funcional) o en funciones mixtas (praxias, lenguaje, etc.)1. Lo más referido en la literatura científica y en nuestra propia experiencia de investigación y de clínica es el déficit en sistemas neurocognitivos como la memoria de trabajo, la inhibición o la atención, así como en un tema clave: la eficiencia cognitiva.

Tanto la memoria de trabajo como el sistema atencional o la inhibición son sistemas que podemos verlos como nucleares para la cognición, esto es, esenciales y de manifestación constante en tareas. Los pacientes con DMD han mostrado en diferentes investigaciones peores rendimientos en tareas que tenían mayor carga en memoria de trabajo o en algunos aspectos atencionales2,3. Este hecho hace que muchos pacientes rindan de manera más deficitaria en otras tareas que tienen más carga en otras funciones como la memoria declarativa o las mal llamadas funciones ejecutivas (planificación, organización, etc.).

En la investigación realizada por el autor y su equipo junto al Servicio de Neuropediatría del Hospital Universitario Virgen del Rocío4 encontramos un rendimiento deficitario en los pacientes con DMD, en comparación con controles sanos de su edad y escolaridad, en pruebas como la ENFEN (Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños), FEX (Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas)5, 5 dígitos u otras. Este estudio fue, de hecho, muy relevante para poner de manifiesto la diferencia entre la eficacia y la eficiencia cognitiva. Los pacientes, por ejemplo, eran capaces de rendir con respecto a los controles sanos de la misma forma en pruebas como el dibujo de una figura compleja. Sin embargo, si considerábamos la fórmula de aciertos menos errores, dividido por tiempo, las diferencias se hacían tan marcadas como para llegar a una significación estadística de 0,007.

Por otro lado, los pacientes con DMD y mutaciones localizadas en la porción distal del gen de la distrofina (involucrando la isoforma Dp140) fueron generalmente peores en resultados de pruebas comparados con pacientes con DMD con mutaciones localizadas en la porción proximal del gen de la distrofina (no involucrando Dp140), lo que ha sido comprobado en varios estudios6-8.

En conclusión, parece que los pacientes con DMD tienen déficit en sistemas neurocognitivos como la atención, la inhibición o la memoria de trabajo, con influencia secundaria en funciones como las ejecutivas u otras. El punto clave, bajo mi punto de vista y tomando en consideración los hallazgos de la literatura científica y la experiencia clínica, es la pérdida de la eficiencia cognitiva, esto es, la capacidad del paciente de «ser eficaz» pero «a costa» de un aumento de esfuerzo, tiempo y reducción de facilidad cognitiva.

¿Qué pruebas neurocognitivas realizar al paciente DMD?

P. Duque San Juan

Existen múltiples pruebas neurocognitivas. Es un hecho. Pero el punto fundamental al contestar a esta pregunta es qué queremos explorar y cuáles serían los mejores marcadores cognitivos. Las pruebas neurocognitivas no son de nada en concreto. Es decir, no son «solo» de atención o «solo» de memoria o «solo» de lenguaje. Para poder resolver una prueba precisamos poner en marcha múltiples funciones cognitivas. Depende de cuál o cuáles sean las que «fallen», así será la semiología. El punto clave, pues, es la semiología.

No obstante, en los múltiples estudios que se han realizado en pacientes con DMD, se han utilizado pruebas muy diferentes como las siguientes: escalas Bayley de desarrollo infantil-III (BAYLEY-III), Corsi, Test de dígitos, Recuerdo de textos, Rey Auditory Verbal Learning Test, Figura compleja de Rey, Test de aprendizaje espacial, Test de evocación categorial, Trail Making Test (TMT), Torre de Londres, Test de memoria de caras, Matrices progresivas de Raven, SDMT (Symbol Digit Modalities Test), PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test), Test de Stroop, etc.8,9.

Si quisiéramos organizarlas, categorizarlas, lo haríamos fundamentalmente en los siguientes puntos:

• Desarrollo. Por ejemplo, Bayley-III.
• Memoria de trabajo. Por ejemplo, Test de dígitos o Corsi.
• Memoria. Por ejemplo, Test de memoria de Rey.
• Funciones ejecutivas. Por ejemplo, Torre de Londres, TMT o Raven.

Sin embargo, hay que ser cuidadosos al elegir las pruebas más sensibles en la exploración neurocognitiva de niños con DMD. No hemos encontrado propuestas específicas de consenso. Nuestra propuesta sería la que sigue:

• Paso 1. Comprobación de un sistema de mantenimiento atencional base normal mediante una breve conversación, lo que igualmente nos daría una buena idea de comprensión semántica y gramatical.
• Paso 2. Valoración explícita de sistemas de la cognición: memoria de trabajo, inhibición, atención.
• Paso 3. Valoración de funciones de mayor participación prefrontal, tanto resolutivas como no resolutivas, que impliquen razonamiento lógico, planificación, categorización y otras funciones clásicamente prefrontales.

En todo momento debemos tener en cuenta no solo marcadores cuantitativos directos, sino implicar fórmulas como las definidas en la eficiencia cognitiva de NEF: precisión (correctas y errores), autocorrecciones, tiempo. Las pruebas, por tanto, no deberían estar sujetas a tiempo fijo: el tiempo es variable esencial en la exploración.

Por otro lado, habría que dividir niños por debajo de 4-6 años y niños por encima de esas edad para la elección de pruebas. Las pruebas elegidas en la DMD como pruebas gold-standard serían las que se muestran en la tabla 1.

Como todo, estas pruebas podrían ser sustituidas por otras, pero claramente tendrían que ser tareas que nos revelaran los puntos esenciales: memoria de trabajo, atención, inhibición y funciones ejecutivas (resolutivas).

¿Cuáles son las recomendaciones del apoyo psicológico a nivel escolar/familiar en la DMD?

I. Zschaeck Luzardo

Escuchar por primera vez la noticia del diagnóstico es una composición de instantes, palabras, imágenes y sentimientos que se quedan grabados para siempre en la memoria, sobre todo en casos como la DMD, una patología progresiva, discapacitante, (aún) sin cura y que limita la esperanza de vida. Entender e integrar los cambios que conlleva en el desarrollo del niño y las expectativas de futuro es un proceso de asimilación que puede tomar días, meses y años y requiere apoyo y orientación a múltiples niveles10.

La noticia abre una puerta a lo desconocido con una ráfaga de preguntas que comienzan a buscar respuesta en la mente de los padres: ¿cómo será su futuro?, ¿cómo darle los mejores cuidados?, ¿en qué será diferente a los demás niños?, ¿le afectará la enfermedad su desempeño escolar?, ¿cómo y cuándo le explicamos la enfermedad?

Recomendaciones

• Ofrecer apoyo y acompañamiento psicológico a los padres a partir de la confirmación del diagnóstico favorece la asimilación y comprensión emocional de la información médica transmitida11. Trabajar el duelo por las pérdidas anticipadas y trazar una «hoja de ruta»11 para dar seguridad en los pasos hacia las adaptaciones, tratamientos y terapias12.
• Ayudar a formular ideas claras que faciliten al niño y su entorno la comprensión de los cambios (como la pérdida de la marcha) o síntomas (como el aumento de la debilidad) a medida que aparezcan, adaptándolos a su nivel de comprensión12. Avanzar información de temas no presentes puede generar ansiedad, temores y rabia.
• Hasta la edad de 9-10 años, el apoyo del psicólogo y la información sobre cómo gestionar la progresión de la enfermedad debe orientarse hacia los adultos que forman parte del día a día del niño con DMD, a quienes planteará sus inquietudes y dudas. Durante la etapa de educación primaria se recomienda potenciar el desarrollo de habilidades sociales13.
• En la adolescencia: ayudar a construir un autoconcepto basado en sus capacidades, con conciencia y aceptación de lo que le diferencia de sus compañeros que favorezcan una buena integración en la escuela, ya que la soledad, exclusión o rechazo social son los aspectos más debilitantes de la enfermedad en esta fase de la vida14.

La mayoría de los estudios sobre el ajuste a la enfermedad afirman que los chicos con DMD y sus padres aprenden a afrontar los aspectos motores relacionados con la debilidad muscular con mucha eficacia y experticia15, mientras que las dificultades conductuales, emocionales y alteraciones neuropsiquiátricas asociadas requerirán asesoramiento especializado del neuropediatra, neuropsicólogo y psicólogo/psiquiatra, en un trabajo conjunto y coordinado con el niño, la familia y la escuela, para evitar que lleguen a ser estigmatizantes y provoquen mayor sufrimiento16.

Bibliografía

1. Duque P. Neuropsicología Funcional NEF®. Una breve reflexión. Editorial Leiendo; 2020.

2. Wingeier K, Giger E, Strozzi S, Kreis R, Joncourt F, Conrad B, et al. Neuropsychological impairments and the impact of dystrophin mutations on general cognitive functioning of patients with Duchenne muscular dystrophy. J Clin Neurosci. 2011;18:90-5.

3. Wicksell RK, Kihlgren M, Melin L, Eeg-Olofsson O. Specific cognitive deficits are common in children with Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol. 2004;46:
154-9.

4. Duque P, Madruga M, et al. Estudio sobre la función neu­rocognitiva en pacientes con DMD. Código DMD-2019.
En prensa.

5. FEX. Batería de exploración neurocognitiva de las funciones prefrontales en edad pediátrica. Ineuro Ediciones; 2021.

6. Taylor PJ, Betts GA, Maroulis S, Gilissen C, Pedersen RL, Mowat DR, et al. Dystrophin gene mutation location and the risk of cognitive impairment in Duchenne muscular dystrophy. PLoS One. 2010;5(1):e8803.

7. Naidoo M, Anthony K. Dystrophin Dp71 and the neuropathophysiology of Duchenne muscular dystrophy. Mol Neurobiol. 2020;57:1748-67.

8. Angelini C, Pinzan E. Advances in imaging of brain abnormalities in neuromuscular disease. Ther Adv Neurol Disord. 2019;12: 1756286419845567.

9. Connolly AM, Florence JM, Cradock MM, Eagle M, Flanigan KM, McDonald CM, et al. One year outcome of boys with Duchenne muscular dystrophy using the Bayley-III scales of infant and toddler development. Pediatr Neurol. 2014;50:
557-63.

10. Rolland JS. Familias, enfermedad y discapacidad. Una propuesta desde la terapia sistémica. Editorial Gedisa; 2000.

11. Bendixen R, Houtrow A. Parental reflections on the diagnostic process for Duchenne muscular dystrophy: A qualitative study. J Pediatr Health Care. 2016;31(3):285-92.

12. Ueda Y, Suwazono S, Maedo S, Higuchi I. Profile of cognitive function in adults with Duchenne muscular dystrophy. Brain Dev. 2017;39:225-30.

13. Wei Y, Nixon Speechley K, Zou G, Campbell C. Factors asso­ciated with health-related quality of life in children with Duchenne muscular dystrophy. J Child Neurol. 2016;31(7):879-86.

14. Travlos V, Patman S, Wilson A, Simcock G, Downs J. Quality of life and psychosocial well-being in youth with neuromuscular disorders who are wheelchair users: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98:1004-17.

15. Travlos V, Bulsara C, Patman S, Downs J. A fine balance and a shared learning journey: Exploring healthcare engagement through the experiences of youth with neuromuscular disorders. NeuroRehabilitation. 2016;39:519-34.

16. Hendriksen J, Hendriksen R, Kuijer J, Vroom E. The psychology of Duchenne muscular dystrophy [Internet]. J Hendriksen & Parent Project Production; 2011. Disponible en: https://www.parentprojectmd.org/wp-content/uploads/2018/04/Psychology_of_Duchenne.pdf