Estudio de imagen y distrofia muscular de Duchenne

¿Qué métodos de imagen son útiles en el diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne?

D. Gómez Andrés

La resonancia magnética (RM) muscular ha sido la técnica de imagen más reportada en el diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (DMD). La sustitución grasa en el tejido muscular es un fenómeno evolutivo (por tanto, importa el momento en el que se evalúa al paciente) y se puede evaluar mediante diferentes secuencias, siendo las más frecuentes la imagen pesada en T1 (valoración semicuantitativa y subjetiva del grado de infiltración grasa) y en Dixon (permite además realizar estudios cuantitativos). A parte del tipo de secuencia, la extensión del estudio también es variable: se pueden estudiar solo miembros inferiores, miembros inferiores y superiores o cuerpo entero (técnica preferida en la actualidad). Aparte de la sustitución grasa, estas secuencias permiten evaluar el tamaño muscular (atrofia, hipertrofia y pseudohipertrofia pueden ser pistas diagnósticas adicionales). Habitualmente, se añaden secuencias dirigidas a detectar fenómenos inflamatorios como STIR o técnicas cuantitativas1.

En los pacientes con DMD, la sustitución grasa comienza en el glúteo mayor y en el aductor mayor. Progresivamente aparece la sustitución grasa de otros músculos de la cintura pelviana y del muslo (típicamente el recto femoral y los vastos) preservándose el semitendinoso (que suele estar particularmente hipertrófico), el grácil, el sartorio y el aductor largo. La pierna típicamente presenta una sustitución grasa más tardía que el muslo y la cintura pelviana. Los miembros superiores, la cintura escapular y la musculatura axial se afectan tardíamente en los pacientes con DMD2. Los principales diagnósticos diferenciales de DMD presentan un patrón diferencial respecto al descrito en DMD. Las sarcoglicanopatías presentan una relativa preservación de la pierna3 o las distrofias musculares relacionadas con FKRP (Fukutin related protein) tienen una afectación relativamente precoz del glúteo menor o del semitendinoso4. A parte nuevas tecnologías como el deep learning, han demostrado buena capacidad diagnóstica y se incorporarán en los próximos años al análisis habitual de la imagen muscular5.

La principal ventaja de la ecografía muscular es su disponibilidad: es barata, es rápida y se puede realizar con facilidad sin necesidad de sedación en la misma consulta. Sus desventajas son su interpretación complicada y la dependencia de operador. Existen pocos estudios que analicen la capacidad de diagnóstico diferencial entre distrofias musculares y que sirvan para sostener una validez diagnóstica. Sin embargo, sí existen estudios que sugieren una utilidad complementaria al electromiograma y que han evaluado la potencialidad de la ecografía como herramienta de seguimiento de los pacientes con DMD6.

Utilidad de la resonancia muscular como biomarcador de seguimiento en DMD: ¿investigación o asistencia?

D. Gómez Andrés

La RM muscular es una tecnología no invasiva que permite estudiar los distintos fenómenos mórbidos que ocurren en el músculo de los pacientes con una distrofia muscular (Fig. 1) y obtener biomarcadores cuantitativos que permiten monitorizar estos fenómenos7. Estos biomarcadores pueden ser utilizados en la investigación fisiopatológica de la enfermedad, incorporarse como una herramienta diagnóstica, usarse como una herramienta pronóstica, implementarse en la monitorización de respuesta en ensayos clínicos e idealmente formar parte de un conjunto de herramientas que permitan la personalización de decisiones terapéuticas.

Como herramienta pronóstica, hay estudios que han demostrado la potencialidad de la RM cuantitativa para determinar el pronóstico a largo plazo de niños con DMD, pero el tamaño del efecto varía en las diferentes cohortes8,9.

El cambio en el grado de sustitución grasa sí ha demostrado una gran utilidad como herramienta dentro de ensayos clínicos gracias a los resultados de un estudio multicéntrico de historia natural en DMD. Así, mediciones por RM de la afectación muscular se han incorporado como medidas de efecto secundarias o exploratorias en algunos ensayos clínicos. Otros biomarcadores basados en imagen también han sido evaluados y a pesar de sus prometedores resultados, no se han incorporado a la investigación de nuevos tratamientos.

Pocos estudios han indagado sobre el potencial de la RM como herramienta de personalización de decisiones terapéuticas y aunque tenemos alguna evidencia indirecta de su posible impacto y puede ser interesante su uso clínico en casos seleccionados, hoy sigue siendo una herramienta más próxima a la investigación y a los ensayos clínicos que una aplicación clínica que deba extenderse a todos los pacientes con DMD.

Bibliografía

1. Warman Chardon J, Díaz-Manera J, Tasca G, Bönnemann CG, Gómez-Andrés D, Heerschap A, et al. MYO-MRI diagnostic protocols in genetic myopathies. Neuromuscul Disord. 2019;29(11):827-41.

2. Willis TA, Straub V. Dystrophinopathies. En: Wattjes M, Fischer D, editores. Neuromuscular Imaging. Nueva York, NY: Springer; 2013.

3. Tasca G, Monforte M, Díaz-Manera J, Brisca G, Semplicini C, D’Amico A, et al. MRI in sarcoglycanopathies: a large international cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(1):72-7.

4. Xie Z, Xie Z, Yu M, Zheng Y, Sun C, Liu Y, et al. Value of muscle magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of muscular dystrophies related to the dystrophin-glycoprotein complex. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):250.

5. Yang M, Zheng Y, Xie Z, Wang Z, Xiao J, Zhang J, et al. A deep learning model for diagnosing dystrophinopathies on thigh muscle MRI images. BMC Neurol. 2021;21(1):13.

6. Mah JK, van Alfen N. Neuromuscular ultrasound: clinical applications and diagnostic values. Can J Neurol Sci. 2018;45(6):605-19.

7. Alic L, Griffin 4th JF, Eresen A, Kornegay JN, Ji JX. Using MRI to quantify skeletal muscle pathology in Duchenne muscular dystrophy: A systematic mapping review. Muscle Nerve. 2020. doi:10.1002/mus.2K7133. Online ahead of print.

8. Naarding KJ, Reyngoudt H, van Zwet EW, Hooijmans MT, Tian C, Rybalsky I, et al. MRI vastus lateralis fat fraction predicts loss of ambulation in Duchenne muscular dystrophy. Neurology. 2020;94(13):e1386-e94.

9. Rooney WD, Berlow YA, Triplett WT, Forbes SC, Willcocks RJ, Wang DJ, et al. Modeling disease trajectory in Duchenne muscular dystrophy. Neurology. 2020;94(15):e1622-e33.